Denne dejlige efterårsdag kunne vi glæde os over, at omkring 170 fysioterapeuter og ergoterapeuter mødte til oplæg og diskussion om tilgangen til og behandlingen af trunkus hos patienter med apopleksi.
De inviterede oplægsholdere var Karl Schurr fra Australien, Mary Lynch-Ellerington og Helen Linfield fra England. Karl Schurr har gennem flere år holdt kurser om evidensbaseret træning af Upper Limb og Lower Limb i regi af Dansk Selskab for Neurologisk Fysioterapi. Mary Lynch og Helen Linfield underviser begge i Bobath konceptet og arbejder derudover hver især på henholdsvis en klinik og et hospital i England. De to forskellige tilgange til trunkus blev præsenteret hver især og efterfølgende var der samlet diskussion mellem deltagerne og de tre oplægsholdere.
Karl Schurr
Karl Schurr lagde ud med en præsentation, hvor han først definerede trunkus, biomekanikken og musklerne omkring trunkus. Ifølge Karl er trunkus vigtigste opgave at beskytte lunger og indre organer samt sørge for at der kan skabes tryk inde i f.eks. lungerne til vejrtrækning og host. Idet trunkus er bilateralt innerveret mener han ikke, at muskulaturen i trunkus kan være svært afficeret efter en apopleksi, hvor det som udgangspunkt er den ene side af hjernen der er ramt og trunkus derfor fortsat får innervering fra den modsatte hjernehalvdel. Ekstremiteterne, som er unilateralt innerveret, vil være langt sværere afficeret.
Derudover udspringer og hæfter trunkusmuskulaturen på trunkus. Det kan altså ikke være trunkus muskulaturen (men derimod hofteekstensorerne, primært m. glut.max) der kan sørge for at man i siddende ikke falder forover ved at ekstenderer over hoften. Under rækkeøvelse fremad er man ikke afhængig af trunkusmusklerne, men benenes muskler, for at kunne læne sig fremad uden at miste balancen. Han nævner at trunkus skaber sammenhæng imellem arme og ben – især i sammensatte bevægelser som f.eks. svømning, golf etc. – bevægelser som kræver at arme og ben bruges samtidig.
Karl præsenterede forskellige studier hvor EMG målinger af muskelaktivitet viste, at det var benenes muskler, og ikke trunkus muskulaturen, der sørger for at opretholde den stående stilling.
Ifølge Karl er der mange myter omkring trunkus’ centrale rolle der bør aflives. I stedet skal vi turde træne evidensbaseret og bruge de tilgange, som vi ved der er evidens for. Dette er blandt andet masser af repetitioner i træningen, brug af ekstern feedback i træningen og vægtaflastet gangbåndstræning. Vi skal sørge for fortløbende evaluering af vores interventioner for at vide, at det vi gør bedrer patientens funktionsniveau.
Helen Linfield and Mary Lynch-Ellerington
I Bobath tilgangen startede Helen Linfield med, at præsentere rationalet bag tilgangen til trunkus. I Bobath har trunkus en central rolle. Trunkus kontrol/ trunc performance/ anatomical core/ postural kontrol – mange sider af samme sag. Trunkus er linket mellem de øvre og nedre ekstremiteter. Muskler arbejder i synergier og en velfungerende trunkus er essentielt for optimalt muskelarbejde.
Helen talte om de tre subsystemer: passive subsystem, aktive system, kontrolsystem, som alle er en del af trunkuskontrol.
Trunkus’ udgangsstilling har betydning for, hvor meget man kan flektere armene, hvilket Helen demonstrerede ved at bede publikum flektere armene med henholdsvis flekteret og neutral udgangsstilling i thorakal columna.
Trunkus er vigtig ift. både siddende og stående balance. Mm. multifidi er små muskler, de kan ikke generere meget ekstensor kraft, men er væsentlige for den sensoriske feedback fra musklerne til hjernen og dermed for fornemmelse for, hvor kroppen er i rummet.
Helen kom ind på de forskellige descenderende baner og på at input fra omverdenen, eksempelvis via en finger på en fast overflade (CHOR = Contactual Hand Orientating Response), kan give det sensoriske cue der kan gøre, at man får øget trunkus stabilitet.
Da trunkus er innerveret fra begge hjernehalvdele vil en hjerneskade medføre, at man er ramt i begge sider af trunkus fremfor blot én side. Det er altså et bilateralt problem.
Ifølge Helen skal vi med udgangspunkt i den nyeste evidens om postural kontrol have et dynamisk syn på postural kontrol og træne patienterne dynamisk.
Herefter præsenterede Mary Lynch-Ellerington en video case der viste behandlingen af en patient med afficeret trunkus.
Diskussion:
I den efterfølgende diskussion var oplægsholderne enige om at der var ligheder i de to forskellige tilgang – blandt andet, at repetitioner og feedback er vigtig.
Forskellene var bl.a. at Bobath tilgangen lagde meget vægt på trunkus i rehabiliteringen, mens Karl mente at vigtigheden at trunkus var overvurderet. I Bobath tilgangen blev der lagt vægt på ”hands on” og facilitering/ klargøring af muskler, hvor den anden tilgang bygger mere på set-up, som gør at patienten selv fornemmer egen krop og begrænsninger/ muligheder.
Et eksempel på forskellig tilgang de to parter imellem er: Ifm. træning af rejse-sætte sig vil man i Bobath tilgangen sikre, at patienten fik information til den paretiske arm, f.eks ved at bringe hånden i kontakt med underlaget. Karl derimod ville sikre at armen ikke var i vejen, f.eks. ved at have den i en slynge, så patienten fornemmer arbejdet med benene og træner armen senere f.eks. understøttet ved et bord.
Der var diskussioner om bevægekvalitet og funktion, hvor man i Bobath tilgangen har mere fokus på bevægekvalitet, mens Karl var mere fokuseret på at patienten øver sig igennem et antal gentagelser og dermed forbedrer sin funktion.
Karl Schurr: Starter dagen med det første oplæg
Helen Linfield: Billede fra hendes oplæg
Venstre øverst: Camilla Lundquist, Christian Arens, Sine S. Mortensen, Helle R. M. Jørgensen, Nora Holmestad, Sune Virkelyst, Helle P. Petersen Vesntre nederst: Karl Schurr, Christian, Christian Riberholt, Mary Lynch-Ellerington & Helen Linfield
Herunder finder i linket til Karls powerpoint show