Katrine (formand) og Nora (næstformand) deltog i verdenskongressen i Neurorehabilitering, WFNR, i Vancouver, Canada, d. 22-25 maj 24. Nickeline fra bestyrelsen deltog også i kongressen, udsendt af hendes arbejdsplads Sclerosehospitalet i Haslev. Ca. 1700 tværprofessionelle deltagere fra hele verden deltog på kongressen, som havde et omfattende program med over 100 forskellige sessioner herunder workshops, symposier, posterwalks, roundtable diskussioner mv.
Verdenskongressens afholdes hvert andet år og det overordnede formål er at få præsenteret den nyeste forskning og praksis indenfor neurorehabilitering. Læs mere om kongressen på følgende link: https://wfnr-congress.org/
På tværs af oplæg var der i flere sessioner fokus på
· Intensitet i træningen. Udfordringen er hvad begrebet intensitet dækker over og hvor meget skal der til?
· Implementér den evidensbaseret viden, der allerede eksisterer indenfor neurorehabilitering i stedet for at lede efter nye indsatser og nye teknologier – ”Vi ved nok nu, men hvorfor får patienterne det så ikke?”
· Fysioterapeuter skal kigge indad ift. hvordan vi bidrager ind i rehabiliteringsforløbene og understøtter motivation samt giver ejerskabet for træning til den enkelte, så træning ikke kun kan foregå sammen med terapeuten – der er behov for adfærdsændring for at sikre mere fysisk aktivitet og træning.
· ”Enriched fysioterapi” – hvilke kompetencer har vi som fysioterapeuter til at implementere viden? Er vi selv en barriere for at få intensitet i træningen, skabe et udfordrende og berigende miljø samt tilrettelæggelse af interventioner. ”Every contact counts” ligesom ”every movement counts”.
Vi har nedenfor samlet de vigtigste praksisnære ting fra kongressen – god læselyst.
Workshop 2: From repetitions to recovery with the graded repetitive supplementary program (GRASP).
Med udgangspunkt i viden om, at patient/borger har behov for meget mere træning for at genvinde funktion end det som kan tilbydes i en træningssession, har Canadiske forskere udviklet ”GRASP”, der er et superviseret selvtræningsprogram til OE.
GRASP er opdelt i ”hospital GRASP” og ”home GRASP”, hvor selvtræningsøvelserne i ”hospital GRASP” laves i 4 uger og er opdelt i 3 levels afhængig af OE-funktion, hvor level 1 er lettest og level 3 er sværest. ”Home GRASP” laves i 2 måneder og øvelserne er i level 2 og 3. Øvelserne laves 1 time pr dag og ugentlig superviseres den enkelte enten individuelt eller på hold af ergo eller fys, hvor øvelserne tilpasses. Målet med øvelserne er ikke kun funktionstræning, men at overføre det til hverdagsaktiviteter og fokus i øvelserne er på forskellige elementer fx bevægelighed og styrke.
Hvem er GRASP egnede til? Deltagerne skal kunne følge instruktioner, deltage i træning 1time dagligt enten på egen hånd eller med hjælp fra andre, angive om øvelserne fx giver smerter, have motorisk funktion i afficeret side svt.:
· Hospitals GRASP: Let funktion over skulder fx let skulder elevation, let extension over håndled
· Home GRASP: Let extension over håndled, gribe/slippe function, løfte afficeret skulder til skulderhøjde. Yderligere information og materiale omkring GRASP er frit tilgængeligt på engelsk – se hjemmeside.
Symposium 3: Motivation in neurorehabilitation- a missing link to increase therapy intensity in neurorehabilitation.
Forskere fra Tyskland, USA og Schweitz præsenterede forskning i neurobiologiske, psykologiske samt kliniske faktorer i relation til motivation for patienter med stroke.
Forskning viser, at patienter med stroke er inaktive og ensomme både under indlæggelse og efter udskrivelse samt at fysisk aktivitet ikke bliver prioriteret udover den strukturerede træning med terapeuterne. Forskning viser, at en stor andel af patienter med stroke får depression og at fysisk aktivitet/træning har en positiv indvirkning på depression.
Motivation er kompliceret! Motivation er drevet af både indre og ydre faktorer, hvor samspillet imellem disse faktorer også hænger sammen med personlige faktorer som køn, alder, social status, som kan påvirke graden af motivationen hos den enkelte.
Der blev også peget på vigtigheden af enriched environment (beriget miljø) som en faktor for at fremme motivation og fysisk aktivitet og derved ses en større gevinst under den spontane remission grundet flere repetitioner og mere fysisk aktivitet.
Symposium 9: Walk the talk: how should we measure and target walking recovery after stroke.
På symposiet blev nedenstående model omkring walking recovery præsenteret og gennemgået med nedslag i dele af modellen, særligt ift. nuværende viden og hvad der er stærke anbefalinger for, som kan ses i venstre side af modellen.
Følgende blev adresseret:
· Måling af ”walking recovery” bør opdeles i ”walking capacity” og ”walking performance”, hvor ”capacity” referer til gangmåleredskaber, mens ”performance” referer til gang i vanlige omgivelser. Fx
undersøges gangudholdenhed med en 6 min gangtest (capacity), mens det i vanlige omgivelser (performance) undersøges med antal skridt.
· Nuværende internationale retningslinjer med anbefalinger ift. ganginterventioner
Stræk anbefaling for
o Tilpasset repetitiv gangtræning eller komponenter af gang
o Gang træning på gangbånd med eller uden vægtaflastning
o Gangtræning på hold
o Gangtræning via konditionstræning
Svag anbefaling for
o VR kombineret med gangtræning
o Biofeedback
o Funktionel el stimulering UE
o Elektromekanisk understøttet gangtræning til personer, som ikke kan gå selvstændigt eller på anden måde ikke vil øve sig i at gå
o Rytmisk auditiv stimulation – cueing af gang kadence
o Individuel tilpasset ortoser til dropfod
· Præsentation af hjemmeside målrettet adfærdsændring for at fremme, at personer med stroke bliver mere fysisk aktive – tjek hjemmesiden
· Fortsat behov for større kvalitetsstudier med flere deltagere for at forstå hvad virker til hvem og hvilken træning, hvordan træning skal foregå, hvor meget træning mm.
Hvis du vil læse mere, så kan du finde den frit tilgængelige artikel her: Walk the talt: Current Evidens for Walking Recovery After Stroke, Future Pathways and a Mission for Research and clinical Practice. Moore et al (2022)
Symposium 18: Behavioral stroke biomarkers: a window into recovery variability.
Symposiet omhandlede forskning vedr forskellige træningsprotokollers effekt på recovery af afficeret OE hos personer med subakut til kronisk stroke. Professor Mindy Levin, som af DSNF har været inviteret til Danmark ifm. Danske Fysioterapeuters fagkongres og DSNF temadag, afholdt symposiet sammen med nogle af hendes ph.d studerende, det blev adresseret ”hvad normal funktion er” når vi taler om arm funktion, da der sker hurtige tilpasninger og adaptioner hos raske, hvor bevægelser ses med forsinkelse hos patienter med stroke. Den kompensation, der nogle gange ses hos patienter med stroke, er et udtryk for at de laver en tilpasning, fordi de ikke kan adaptere til den ” rigtige bevægelse” – er det rigtig eller forkert- for igen hvad er igen normal bevægelse? Der vil komme meget mere forskning i dette yderst relevante emne i årene fremover. Vi holder skarpt øje med Prof. Levin og hendes team fortsat.
Symposium 34: Dosage of upper limb extremity training in neurological disorders: evidence, recommendations, and clinical messages.
Formålet med dette symposie var at præsentere aktuel forskning indenfor området inklusive drøftelse af den kliniske implikation. Forskere fra Australien og Belgien hold oplæg.
Der er begrænset forskning på området både ift. akut stroke, men også kronisk. OE problematikker er komplekse. Faktorer, som påvirker kompleksiteten, er bl.a. ændrede muskelsynergier, muskelstivhed, kognitive deficits, strokestørrelsen og lokalisationen, påvirket motorisk kontrol mv. Forskning viser, at overekstremiteten bliver nedprioriteret under indlæggelse.
Tidligere forskning har vist, at der er et gap imellem, hvad vi som terapeuter tror træningstiden med patienten anvendes på og hvordan det faktuelt forholder sig. Tiden udnyttes ikke til fulde til trods for, at vi ved, at mere træning er bedre! Der er behov for at mindske gappet mellem planlagt og aktuel dosis. Hvad ER dosis? Er det kun antal minutter man som patient er til træning? Det er mere komplekst end som så.
Budskabet var at nøjagtig dosis endnu ikke er kendt MEN god forskning på vej.
Debatten gik livligt efter oplæggende på – HVAD gør vi se herfra i klinisk praksis? Alle forskerne var enige om, at mere træning er bedre. At der skal meget mere fokus på tværfaglig koordinering for at opnå mere træning under indlæggelse. Kan de pårørende inddrages til at understøtte dette? Der var enighed om, at der er behov for at se på terapeuternes kompetence ift. at facilitere/ coache/” presse” patienterne, så tiden med patienterne anvendes mere optimalt.
Slutteligt er der behov for evidens på området så argumenterne for flere terapeuthænder bliver tydeligt og på lige fod med andre interventioner ved akut stroke som f.eks. trombolyse, trombektomi mv.
Plenary session 2: Predicting motor outcomes after stroke; how and why.
Professor Cathy Stinear præsenterede 2 prædiktionsmodel: PREP2 (OE) og TWIST (UE), som begge scores indenfor den første uge efter stroke og hvor PREP2 kan prædiktere OE funktion efter 3 måneder og TWIST kan prædiktere om og hvornår uafhængig gang kan opnås.
Hun fremhævede, at det er vigtigt at forholde sig modellerne ift. at sætte realistiske mål for rehabiliteringsforløbet og at hendes forskergruppe er i gang med interviewstudier, som umiddelbart viser, at patienter og pårørende ønsker information om hvad de kan forvente af rehabiliteringsforløbet.
Du kan læse mere om prædiktionsmodeller her – artiklerne er frit tilgængelige: Prediction Tools for Stroke Rehabilitation. Stinear et al (2019) PREP2: A biomarker-based algorithm for predicting upper limb function after stroke. Stinear et al (2017) The TWIST Algorithm Predicts Time to Walking Independently After Stroke. Smith et al (2019) The TWIST Tool Predicts When Patients Will Recover Independent Walking After Stroke: An Observational Study. Smith et al (2022)
Short symposium 1: Heads up on concussion! Mechanism, symptoms profiles, assessments, treatments, and person-centered rehabilitation of persistent symptoms.
Hana Malá Rytter fra Dansk Center for Hjernerystelse og Professor Jan Lexell fra Lund, Sverige afholdt i fællesskab dette symposium omkring hjernerystelse.
Hjernerystelse betegnes også som ”mild traumatic brain injury (mTBI)”. I 2023 kom der en ny definition af mTBI, som inkluderet traume på enten hoved, nakke eller krop, som resulterer i mekanisk påvirkning af hjernen. Symptomerne opstår enten lige efter eller udvikles i løbet af minutter til dage efter traumet og oftest uden fund ved CT- eller MR-scanning. De første symptomerne er svimmelhed, hovedpine, opkast,
balanceproblemer og hukommelsestab og de mere længerevarende symptomer er koncentrationsbesvær og hukommelsesproblemer, følsom overfor lys og lyd, træthed, søvnproblemer og påvirket humør.
Der ses spontan remission indenfor 2-3 uger for voksne og indenfor 2-8 for børn afhængig af alder. Det er fortsat uvist, hvem der udvikler længerevarende symptomer.
Der er mest viden indenfor sport ift. behandling og træning efter hjernerystelse. På Dansk Center for Hjernerystelses hjemmeside kan du finde materiale vedr. hjernerystelse, herunder en National Klinisk Retningslinje og en fysioterapeutisk retningslinje. I Dansk Selskab for Neurologisk Fysioterapi er vi medarrangører på et kursus under Dansk Selskab for Sportsfysioterapi omkring Fysioterapeutisk undersøgelse og behandling af hjernerystelse – se mere om kurset og for tilmelding her, hvor du på DSSF’s hjemmeside også kan finde yderligere omkring hjernerystelse.
Short symposium 6: Delivering intensive rehabilitation: lesson from diverse contexts.
Forskere fra Canada og UK præsenterede deres forskning og erfaringer vedr. mere træning til patienterne for at kunne leve op til den evidensbaseret viden.
Sessionen startede med en reminder om at intensitet IKKE kun er ”terapiminutter”. Der er mange forhindringer ift. at opnå mere træning så som tid, personaleressourcer, plads, planlægning, modstridende ”koncepter” mv. Der kom bud på løsninger i form af apps til planlægning, hjælp fra portører og træningsassistenter, kombinere individuel træning og gruppetræning.
Det er vigtigt budskab fra oplægsholderne var, at neurorehabilitering er en proces og ikke en destination. At recovery er en ongoing proces selv flere år efter debut eller diagnose. At dosis er af betydning og timing er væsentlig.
Teknologier er en mulighed og et privilegium og derfor ikke noget alle har til rådighed. Budskabet var at få omsat den allerede eksisterende viden til praksis og bruge det fremfor at bruge tid og ressourcer på en masse teknologier.
Udover ovenstående, så hørte vi også om:
· Måling af fysisk aktivitet i ”real life” har været i fokus på flere af sessionerne og du kan her finde international konsensusartikel om, hvordan vi kan måle fysisk aktivitet.
· Virtual Reality. Umiddelbart ” ikke meget nyt”, da konklusionen overordnet var, at der ikke er nok evidens på område og derfor meget usikker effekt ift. stroke.
· Håndtering af den hemiplegiske skulder herunder spasticitet. Forskning viser, at det er det 4. mest udtalte problem post stroke og nummer 1 årsag til smerter. Forskning peger ligeledes på, at spasticitet allerede opstår efter 30 dage post stroke for 30 % af populationen. Det er usikkert, hvad der kommer først- spasticitet eller smerten? I US er man begyndt at behandle spasticitet med cryoterapi.
· Cochrane review vedr. trunkus træning efter stroke. Forskning viser moderat evidens for at ” trunk therapy ” forbedrer trunkus funktionen. De interventioner der ifølge forskningen fremgik med bedst effekt var core stabilitetstræning, selektiv trunkustræning og træning på ujævnt underlag (siddende). Siddende reaching viste også at være effektivt i samme studie, men mindre effekt end de andre beskrevne interventioner (forskning inkl. træningsprotokol fra Prof. Geert Verheyden, Belgien). Forskning viste yderligere, at trunkus træningen havde effekt ift. stående balance, gang og trunkus funktion, men effekten er mindre end måleusikkerheden og derved er det ikke en reel klinisk effekt.
Læs mere her, link til Cochrane reviewet: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013712.pub2/full
· Multipel Sklerose: Usynlige symptomer er meget udbredt bl.a. fatigue, kognitive udfordringer og autonome dysfunktioner. Man skal som terapeut være opmærksom på at det kan være til stede og udgøre en barriere for træning både uden indlæggelse og hjemme. Danmark er en af de førende indenfor MS træningsforskning. Der er især lavet meget god forskning i styrke og konditionstræning til patienter med MS. Der er forskning i gang relateret til andre træningsmodaliteter så som balance og koordination.
Ønsker du at læse mere om selve verdensorganisationen for neurorehabilitering, WFNR: https://www.wfnr.co.uk/