Camilla Biering Lundquist deltog på vegne af Dansk Selskab for neurologisk Fysioerapi.

Camilla har sammen med forskningsansvarlig Iris Brunner fra Hammel Neurocenter samlet indtryk fra kongressen.

Højintensitets interval træning og fysisk aktivitet hos patienter med parkinson

Kongressens første dag bestod af workshops. Workshop om Højintensitets interval træning og fysisk aktivitet hos patienter med parkinson blev præsenteret af Erwin van Wegen & Karlijn Musch. Der er evidens for at Højintensitiv interval træning (HIIT) kan forbedre motoriske og ikke-motoriske funktioner, kardiovaskulære funktioner og livskvalitet hos patienter med parkinson. Forskning tyder på at fysisk træning kan udsætte eller reducere parkinson symptomer og måske endog udskyde symptomdebut. Mennesker der er fysisk aktive får således konstateret parkinson i en senere alder sammenholdt med mindre fysisk aktive personer.

Sammenlignet med traditionel udholdenhedstræning medfører HIIT tilsvarende eller større fysiologiske ændringer hos både raske og patienter med parkinson. Samtidig bruges der mindre tid på at træne da der trænes med høj intensitet, men i kortere perioder end ved traditionel udholdenhedstræning. Typisk fordeles træningen som 20 % af tiden hvor man træner højintensivt (over 80% af max) og 80% af tiden hvor man træner med meget lav intensitet. I workshoppen prøvede deltagerne ud fra en case at lægge et træningsprogram og progrediere og monitorere træningen over en periode på 8 uger. Det blev også diskuteret at HIIT nok ikke var for alle og at andre former for træning og fysisk aktivitet kunne overvejes afhængigt af patientens præferencer. Fysioterapeutens rolle i f.h.t. at lave individuel rådgivning og tilpasning ud fra den enkeltes ønsker og fysiske niveau blev understreget.

 

Ud over workshop om parkinson holdt professor A. Nieuwbour en keynote. Et hovedbudskab var -ligesom i workshoppen- at HIIT blev anbefalet. Derudover gengav hun forskningsresultater der viste, at brug af aktivitetsarmbånd til at motivere til og minde om at gå have en effekt på antal skridt i klinisk praksis. Accelerometre blev derfor anbefalet.

 

Iris Brunner havde fornøjelsen af at holde et workshop ”VR in neurorehabilitation – entertainment or treatment?” sammen med professor Eva Swinnen og post-doc Anke van Bladel fra Belgien. De to belgiske forskere præsenterede et overblik over forskellige virtual reality muligheder for gangrehabilitering i neurologiske populationer. Baseret på nyere litteratur, herunder deres egen Cochrane-review (Virtual Reality in Multiple Sclerosis, De Keersmaecker et al.) diskuterede Eva Swinnen effektiviteten og litteraturhullerne vedrørende brugen af virtual reality (VR) i neurorehabilitering. Videre viste hun resultaterne af en undersøgelse, af forskellige modaliteters betydning for gangbiomekanikken under gang på gangbånd hos raske mennesker og patienter med stroke.

Anke van Bladel præsenterede case-studies af patienter der havde trænet i GRAIL systemet, som er en semi-immersive system for gangtræning og analyse hvor patienten træner på et løbebånd i virtuel omgivelse. GRAIL anvendes i det belgiske center til patienter med rygmarvskade, MS, Guillain-Barree og stroke. Erfaringerne er gennemgående positive for patienter som har gangfunktion men mangler tryghed og hastighed.

Iris Brunner præsenterede data om evidens af VR, og generelt XR (extended reality) for træning af arm- og håndfunktion efter stroke. Nyere undersøgelser viser en positiv trend for indsatsen af VR, dog ikke store forskel til anden type behandling. Særlig hvis man anvender systemer designet for rehabiliteringsformål ser man en positiv effekt. Videre, præsenterede hun det pågående arbejde der foregår på Regionshospitalet Hammel Neurocenter med et VR-system for neglekt og arm træning. Iris understregede at VR er ikke en behandlingsmetode i sig selv, men en metode som kan bruges til at anvende etablerede træningsprincipper og tilgange på en underholdende måde, med fascinerende muligheder for en mere præcis og individualiseret diagnose og behandling.

 

Global collaborations

Efter en dag med workshops startede den egentlige konferencen med en keynote af fysioterapeut og professor Julie Bernhardt om ”Global Collaborations”. Hun en af de mest anerkendte forskere indenfor neurorehabiliteringen. Hun er kendt fra AVERT trial, et virkelig verdensomspændende multicenter studie om meget tidlig mobilisering efter stroke. De fandt dengang at meget tidlig mobilisering < 24 t efter skade kan være skadelig, særligt ved patienter som har haft en hjerneblødning. De gennemfører nu et studie som heder AVERT Dose, som bygger videre på det oprindelige AVERT studie i et globalt samarbejde. Studiet er et adaptivt klinisk forsøg og designet betyder at efterhånden som forsøget skrider frem, og resultaterne for hver person er kendt, justeres en algoritme, der kontrollerer, hvor nye patienter tilfældigt fordeles. Algoritmen lukker dermed ned for randomisering til de træningsinterventioner som ikke er effektive for modsat at favorisere rekruttering til de behandlinger, der viser mest lovende. De forventer at kunne implementere nye træningsprotokoller i løbet af 2023. Julie Bernhardt har også været involveret i samarbejdsprojektet NOVELL redesign om Enriched Environments allerede i planlægningsfasen af hospitalsbyggeri. I projektet har forskere, klinikere, programmører og arkitekter udviklet et virtuel design for et rehabiliteringshospital. De venter nu på at kunne anvende det i et reelt bygningsprojekt. Hun opmuntrede generelt til globale alliancer, til trods for de vanskeligheder der kan være grundet sprog, reguleringer, tidsforskel mm. og om at deltage i den Internationale Stroke Recovery and Rehabilitation Alliance (ISRRA).

Afslutningsvis talte Julie Bernhardt om at igangsætte samarbejdsprojekter. Hun præsenterede 10 konkrete tips som kan være relevante for både større og mindre projekter:

1. Først skulle man få den gode idé, gerne starte med “tre-personers testen” – at præsentere ideen for tre personer, hvis alle siger at det er en god idé- så gå videre med ideen.
2. Man skulle være forberedt på mange usikkerheder – men gøre det alligevel.
3. Finde samarbejdspartnere som man synes om og har tillid til
4. Finde samarbejdspartnere med en helt anden uddannelse og andre kompetencer end en selv
5. Involvere patienter i planlægningsfasen og udarbejdelsen af projektet
6. Starte i det små- skalere op
7. Finde en mentor, med mere erfaring
8. Have klare forventninger til samarbejdspartnere og nedskriv disse, således at man kan holde hinanden op på dem
9. Have det sjovt undervejs!
10. Sidst men ikke mindst skulle man huske igen og igen at takke alle som bidrager til et samarbejdsprojekt.

Man skal derudover huske at ikke alle samarbejder varer ved, og dette er okay. Hvis der allerede findes eksisterende samarbejdsprojekter, så deltag i disse fremfor selv at starte nye op.

 

Posterpræsentation

Gunhild Mo Hansen fra UCN Ålborg præsenterede en poster om Højintensiv Gangtræning (HIGT) for patienter med stroke. Projektet forgår på to neurorehabiliteringsenheder og i tre kommuner i Danmark. I posteren beskrives en planlagt implementeringsproces af HIGT i Danmark.

 

Non-invasive brain stimulation

Non-invasive brain stimulation (stimulering af hjernen uden indopererede implantater), blev præsenteret både i en workshop og en keynote af Rick Dijkhuizen. Overordet set er rationalet bag at man kan påvirke hjernens plasticitet og dermed motorisk eller kognitiv funktion. Teknikker som rTMS (repetitiv transkraniel magnetisk stimulation) og tDCS (transcranial direct current stimulation) har været i brug i flere årtier uden at have været etableret som en rutinemæssig klinisk procedure for motorisk og kognitiv rehabilitering efter hjerneskade. Begge teknikker kan anvendes til enten at facilitere den skadede hemisfære eller at inhibere den kontralæsionale hemisfære (for at dæmpe den overaktivitet der over tid opstår i den kontralaterale hemisfære og via corpus callosum kommunikerer med den afficerede hemisfære). Derudover kan rTMS gives enten som en kontinuerlig stimulering eller intermitterende som burst rTMS. Dijkhuizen og medarbejdere anvender udelukkende en inhibitorisk rTMS stimulering af den kontralæsionale hemisfære og har fået gode resultater med dette i deres RCT studie kaldet B-STARS. Det ser ud som om rTMS tilføjer en ekstra forbedring i funktion hos patienter hvor der er rehabiliteringspotentiale for armfunktion. Der gennemføres derudover et stort studie i Holland med rTMS for at forbedre armfunktion efter stroke og et studie i Tyskland hvor man personaliserer TMS stimuleringen ved hjælp af EEG. Stimulering med rTMS for at forbedre motorisk funktion er potentielt interessant fordi vi har udstyret til dette på Hammel Neurocenter.

En metaanlyse om rTMS viste sammenfattende effekt af rTMS mens det fortsat er uklart præcist hvordan rTMS virker, i hvilken form rTMS der skal gives, og præcis hvordan den skal doseres for at opnå det bedste resultat.

 

Spasticitet

Spasticitet var emnet for et frokost seminar arrangeret af Merz Pharma og medlemmer fra ToxNet gruppen. ToxNet er et globalt undervisnings initiativ hvis målsætning er at forbedre kvaliteten i behandlingen af mennesker med spasticitet. Gruppen udgøres af 19 neurorehabiliterings-specialister. Missionen er at øge opmærksomhed mod bedste kliniske praksis og stille redskaber til rådighed. Moderator i seminaret var A. Geurts.

In 2020 publicerede gruppen et konsensus papir: A Practical Guide to Optimizing the Benefits of Post-Stroke Spasticity Interventions with Botulinum Toxin A: an International Group Consensus. (J Rehabil Med, 2021;53:jrm00134. doi: 10.2340/16501977-2753.)

I symposiet blev de fire moduler i konsensus papiret præsenteret:

Modul 1: Patofysiologi og undersøgelse, målsætning. Identificering af de involverede muskler og deres respektive involvering. Vigtigheden af patientinvolvering og målsætning.

Modul 2: Non-operativ behandling. de mest almindelige medikamenter og interventioner. Den optimale brug af baklofen og botox og supplerende terapi beskrives i detaljer.

Module 3: Operativ behandling. Udvælgelse af patienter og relevante operationsteknikker.

Modul 4: Optimering af outcome. Hjælpeværktøjer og algoritmer til at finde undersøge of afdække årsager til hvorfor en given intervention ikke fungerer optimalt.

Konsensus papiret indeholder tillige casebeskrivelser og videoer og kan downloades gratis på https://toxnet.net/

 

Pointerne fra seminar om spasticitet

Multiple Sklerose

Danske professor Ulrik Dalgas var moderator på et symposium om MS. Han startede med at fortælle hvordan fysisk aktivitet kunne bryde en ond cirkel, hvor inaktivitet forværrede MS symptomer der igen medførte yderligere inaktivitet. Dalgas var i sit oplæg inde på at mange MS studier inkluderer patienter der har haft fået diagnose minimum 5 år tidligere. Måske bør vi komme tidligere på banen i forhold til at opstarte fysisk træning og fysioterapi. Studier viser at fysisk træning og fysioterapi kan reducere symptomerne og måske også udskyde symptomdebut

.

I perspektiver for fremtidens forskning i MS fremhævede professor Dalgas konsensusartiklen MoxFo “Moving exercise Research in Multiple Sclerosis Forward”

Kognitiv rehabilitering

Professor for klinisk neuropsykologi Caroline van Heugten fra Holland holdt kongressens afsluttende oplæg kaldet “”Cognitive rehabilitation: past, present and future”. Professor van Heugten har publiceret ca 300 international artikler og er co-editor på en international håndbog om neuropsykologisk rehabilitering.

Mange kognive domæner har betydning for om en motorisk færdighed kommer til udtryk i praksis. Professor van Heugten demonstrerede dette ved at indlede sit oplæg med at gå målrettet rundt på scenen imens hun talte. At gå rundt imens man holder et oplæg kræver mentalt overskud. Man skal kunne huske sit stof, kunne planlægge hvor man går hen, afstemme hvornår man skal skifter retning samt holde opmærksomheden på sit publikum. Mange ældre vil ikke kunne gå og tale samtidig og vil slet ikke kunne holde et oplæg imens de går på en scene. At kunne gå i fysioterapien medfører ikke automatisk at man også kan gå ned og handle.

Caroline van Heugten gennemgår kognitive forudsætninger for at gå ned at handle

Nyere rehabilitering indenfor kognition og generhvervelse af kognitive færdigheder udspringer af Barbara Wilsons arbejde indenfor området. Kognitiv rehabilitering kan bedre bearbejdning af information, opmærksomhed, hukommelse og executive funktioner samt visuospatiel neglekt. Der er evidens for at indlæring af kompensatoriske strategier til at håndtere kognitive problemer i dagligdagen er effektivt indenfor alle domæner af kognition. Indsigt i neuroplasticitet og udvikling af innovative hjerne-baserede metoder som transkraniel elektrisk stimulering til at understøtte neuroplastiske ændringer giver mulighed for nye former for kognitiv rehabilitering i fremtiden.

Eksempel på et studie hvor hjerne-stimulering kan understøtte kognitiv funktion.